Gjensidige logotyp

Skadeskjema

AmTrust logotyp
Type skade *    
Fornavn *    
Etternavn *    
Født dato *    
Adresse *    
Postnr *    
Sted *    
Telefon *    
E-post *    

Når skjedde dødsfallet *    
Lege som undersøkte avdøde *    
Lege som undersøkte avdøde, adresse *    
Er dødsfallet forårsaket av yrkesskade/-sykdom *    
Hvis ja, hvilket politidisktrikt *    
Ved trafikkulykke, oppgi partenes navn og bilnr *    
Opplysninger om efferlatte. Navn, adresse, fødselnr og kontonr til de som er berettiget erstatningen *    
Beskriv dødsårsak og hvordan dødsfallet skjedde *    

Vedlegg til skademeldingen

Dødsattest
Hvis dødsfallet forårsaket av yrkesskade/-sykdom legg ved RTV skjema
Skifte/uskifteattest
Bekreftelse som samboerskap/partnerskap fra folkeregistret
Vigseslattest
Evt separasjon/-skillmissebevilling
Fødseattest evt. Adopsjonsbevis for erstatningsberettigede barn
Evt andre attester
   
Captcha image  
Skriv inn koden i boksen ovenfor for å bekrefte
spacer
Personopplysninger
Forsikringsselskapet vil behandle personopplysninger som angår forsikredes helse ihht. personopplysningsloven (2000-04-14-31). Formålet med behandlingen er fullføring av selskapets avtalemessige forpliktelser overfor forsikrede. Personopplysningene kan bli behandlet av andre selskaper som forsikringsgiveren samarbeider med for å kunne utføre oppdraget forsikringsgiveren har fra den forsikrede.
Underskrift og fullmakt
Jeg gir herved Crawford & Company fullmakt til å innhente og behandle de opplysninger som er nødvendige for forsikringselskapets utredning av forsikringstilfellet, beregning av ansvar og utbetaling av erstatning. Jeg er inneforstått med at jeg ved å gi uriktige opplysninger kan miste retten til ethvert erstatningskrav mot forsikringselskapet (jfr. Forsikringsavtaleloven §§ 8-1 og 18-1).


Gjensidge v/ Crawford & Company
E-post: gjensidigebank@crawco.no
Telefon: 67 55 25 00